Påmelding til Rally Sørland 2021

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 30.04.21
  Sted: Mandal Bil AS Kvitmyrveien 47 , 4516 Mandal
  Kl.: 17:00-22:00
 
Dato: Lørdag 01.05.21
  Sted: Mandal Bil AS LØRDAG MÅ AVTALES
  Kl.: 09:00-11:30

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift
 
Kr. 4000
 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift m/ noter
 
Kr. 4000
 

 
Startkontingent
Etteranmelding
 
Kr. 5000
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Ordinær startavgift
 
Kr. 4000
 

 
Etteranmelding
 
Kr. 5000.00
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 3060 18 46701

 

Anmerkninger:

 

Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"